・Blue doorジュニア（中学生）入会お申込みの方は、以下の全項目のご入力をお願いします。 ・お支払いは受付にてクレジットカードとなります。（Visa、Master、JCB、AMEX、Diners Club、Discover） ※受付にてお申込み用紙からのお手続きも可能ですが、Web申込みよりもお時間を頂く可能性がございます。 （その場合は、ご入会に来られる日時をinfo@blue-door.jpにてお知らせください。） ご希望のコース 中1クラス 中2クラス 中3クラス 保護者様お名前 保護者様フリガナ お子様お名前 お子様フリガナ 生年月日 性別 男 女 通われている中学校 ご住所 〒 - ご入会手続き 来校日 ※平日のみでお願いします ご入会手続き 来校時間 18：15 18：45 メールアドレス ※docomo、au、softbankのメールをご登録の方は、自動返信メールが届かない可能性がございます。各携帯会社の設定画面よりパソコンメールを受信できるようにするか、GmailやYahoo!メール、iCloudメール等でご登録お願いします。 電話番号 - - 緊急連絡先 - - 緊急連絡先氏名 本人との続柄 SNS・HPへの写真掲載 OK 後姿や顔にスタンプはOK NG ご質問（任意） ※このフォームはSSL暗号化通信に対応しています。