・英語学童入会お申込みの方は、以下の項目のご入力をお願いします。 ・お支払いは受付にてクレジットカードとなります。（Visa、Master、AMEX） ※受付にてお申込み用紙からのお手続きも可能ですが20分〜30分ほどお時間を頂きます。 （その場合は、ご入会に来られる日時をinfo@blue-door.jpにてお知らせください。） コース 平日週2日コース（残1名） ※申し訳ございませんが、平日週5日コースは定員に達しましたので締め切らせていただきました。キャンセル待ちも受け付けております。 週2日コースのご希望の曜日をご入力ください。 保護者さま お名前 保護者さま フリガナ お子さま お名前 お子さま フリガナ お子さま 生年月日 お子さま 性別 男 女 通われている小学校 アレルギー 無 有 ※有を選択された方はおやつのご用意をお願いしています。 ご住所 〒 ご入会手続き 来校日 ※土日祝日を除く平日でお願いします。 ご入会手続き 来校時間 18：30 19：00 メールアドレス ※docomo、au、softbankのメールをご登録の方は、自動返信メールが届かない可能性がございます。各携帯会社の設定画面よりパソコンメールを受信できるようにするか、GmailやYahoo!メール、iCloudメール等でご登録お願いします。 電話番号 - - SNS・ホームページへの写真掲載 OK 後姿や顔にスタンプはOK NG 傷害保険（月々1,160円） 加入する 加入しない 保留 ご質問（任意） ※このフォームはSSL暗号化通信に対応しています。