・英語学童入会お申込みの方は、以下の全項目のご入力をお願いします。 ・お支払いは受付にてクレジットカードとなります。（Visa、Master、AMEX） ※受付にてお申込み用紙からのお手続きも可能ですが20分〜30分ほどお時間を頂きます。 （その場合は、ご入会に来られる日時をinfo@blue-door.jpにてお知らせください。） 英語学童 週2コースの選択可能曜日 月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日 ◯△△△△ ※2020年6月12日更新 ご希望のコース 平日週2日コース 平日週5コース ご希望の曜日（週2コースの方） ※上記「選択可能曜日」をご確認の上、週2コースの方は曜日をご入力ください。 保護者さま お名前 保護者さま フリガナ お子さま お名前 お子さま フリガナ お子さま 生年月日 お子さま 性別 男 女 通われている小学校 学年 アレルギー 無 有 ※有を選択された方は申し訳ございませんがおやつのご用意をお願いしています。 ご住所 〒 ご入会手続き 来校日 ※土日祝日を除く平日でお願いします。 ご入会手続き 来校時間 18：30 19：00 メールアドレス ※docomo、au、softbankのメールをご登録の方は、自動返信メールが届かない可能性がございます。各携帯会社の設定画面よりパソコンメールを受信できるようにするか、GmailやYahoo!メール、iCloudメール等でご登録お願いします。 電話番号 - - 緊急連絡先 - - 緊急連絡先氏名 本人との続柄 SNS・ホームページへの写真掲載 OK 後姿や顔にスタンプはOK NG 傷害保険（月々1,160円） 加入する 加入しない 保留 ご質問（任意） ※このフォームはSSL暗号化通信に対応しています。